Equipe VetX – Encaminhamento

Nome do Veterinário *

CRMV *

Nome da clínica onde atende *

Celular do Veterinário (WhatsApp) *

E-mail *

Nome do Paciente *

Peso *

Idade *

Espécie *

Raça *

Nome do tutor responsável *

Medicações de uso contínuo (nome e posologia) *

Comorbidades relevantes para atendimento *

Suspeita diagnóstica atual *

Histórico clínico recente / motivo do encaminhamento *

Medicamentos/procedimentos realizados ainda hoje, caso o paciente tenha sido avaliado pessoalmente. *

O paciente tem exames recentes? Favor anexar ou registrar principais alterações. *

Observações

Tem preferência por algum cirurgião da equipe? *

Indicação de preferência

equipevetx

(11) 94468-5668